STAR*D

Многоэтапное прагматичное исследование амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством (MDD), N=2876. Первый этап — циталопрам 12 нед., доза до 60 мг/сут. При недостижении ремиссии (HAM-D17 ≤ 7) — рандомизация в один из 4 вариантов 2-го этапа: переход на сертралин, бупропион SR, венлафаксин XR или когнитивная терапия.

Кумулятивная ремиссия после 4 этапов — 67%. Сертралин показал сопоставимую эффективность с другими опциями переключения (приблизительно 25% ремиссии после переключения). При этом отсев из исследования был значительным (по разным этапам — 21–42%), что подсветило проблему приверженности терапии в реальной практике.

Клиническая интерпретация

• При неэффективности первого СИОЗС переключение на другой антидепрессант (СИОЗС, СИОЗСН или NDRI) даёт около 25% дополнительных ремиссий — это статистически значимо, но субъективно небольшая прибавка.
• Между сертралином, бупропионом и венлафаксином на этапе переключения значимых различий по эффективности не выявлено. Выбор основывается на профиле переносимости и индивидуальной картине ПЭ предыдущего препарата.
• Психотерапия (КПТ) показала сопоставимую с фармакотерапией эффективность на 2-м этапе — это аргумент в пользу комбинации, а не выбора «или-или».
• «Прагматичный дизайн» STAR*D без плацебо-контроля делает результаты применимыми к реальной амбулаторной практике, но ограничивает интерпретацию абсолютной эффективности молекул.

Pigott 2010 — альтернативная интерпретация

В 2010 году Pigott HE и соавторы (Psychotherapy and Psychosomatics) опубликовали критический переанализ STAR*D с переоценкой первичных конечных точек. По их расчёту, при использовании заявленного в протоколе критерия ремиссии (HAM-D17), а не «de novo» введённой шкалы QIDS-SR, фактическая кумулятивная ремиссия за 4 этапа составила около 38%, а не 67%. Авторы критики указывают:

• Подмена первичной конечной точки уже в ходе исследования (QIDS-SR вместо HAM-D17).
• Высокий процент пациентов в стадии «ремиссии», которые позже рецидивировали в ходе follow-up.
• Кумулятивный расчёт без учёта тех, кто бросил терапию между этапами.

Pigott критику принимают не все — оригинальные авторы (Rush и др.) указывали, что протокол позволял оба показателя. Но это важный контекст: цифра 67% обычно цитируется без оговорок, а реальная картина — где-то между Rush 2006 (67%) и Pigott 2010 (38%).

Что устарело к 2026

В STAR*D не учитывались более новые антидепрессанты (вортиоксетин, эскетамин, агомелатин). Современные стратегии терапевтически резистентной депрессии (ТРД) включают:

• Аугментацию (литий, кветиапин, арипипразол) — STAR*D частично затронул, но не как стандарт.
• Эскетамин назально (Spravato) — не существовал на момент STAR*D.
• Транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) — не входила в дизайн.
• Психоделик-ассистированную терапию (псилоцибин — экспериментально) — современная зона исследований.

STAR*D остаётся ключевым ориентиром для последовательной фармакотерапии депрессии, но клиническая практика 2026 года значительно богаче, чем то, что было доступно в 2001–2006.