Как это работает
Сертралин — антидепрессант группы СИОЗС. Он блокирует возврат серотонина в нейрон после того, как тот его выпустил, и за счёт этого нейромедиатор дольше работает на постсинаптические рецепторы. По сравнению с трициклическими антидепрессантами почти не задевает другие системы — норадренергическую, дофаминергическую, гистаминовую, холинергическую. Отсюда меньше сонливости, прибавки веса, сухости во рту.
В отличие от флуоксетина, сертралин не активирующий — реже даёт бессонницу в первые дни. В отличие от пароксетина, он не седативный — реже даёт сонливость и прибавку веса. Этот нейтральный профиль делает его удобной «лошадкой» для первой попытки.
Первые 14 дней — что ждать
| Когда | Часто | Повод к врачу |
|---|---|---|
| День 1–3 | Тошнота, диарея, лёгкая тревога, головная боль | Сильная рвота, ажитация, сыпь |
| День 3–7 | ЖКТ-симптомы слабеют, может быть бессонница или сонливость | Суицидальные мысли (особенно моложе 25), мания |
| День 7–14 | Побочки выравниваются, могут появиться сексуальные ПЭ | Жар + тахикардия + спутанность + ригидность мышц |
Если ЖКТ-симптомы в первые дни мешают — сертралин можно принимать с едой (биодоступность даже немного растёт с пищей).
Красные флаги — когда к врачу немедленно
- Резкое усиление тревоги, ажитация, суицидальные мысли (особенно у людей моложе 25).
- Высокая температура + потливость + тремор + ригидность мышц + спутанность — серотониновый синдром.
- Маниакальные симптомы (бессонница 3+ ночей подряд + резкий подъём настроения).
- Сыпь, отёк лица, затруднённое дыхание.
- Кровотечения (носовые, дёсны, синяки без причины).
- Эпилептический припадок.
Когда назначают
Сертралин применяется при:
- Депрессии (включая тревожно-депрессивный профиль).
- Генерализованном тревожном расстройстве.
- Паническом расстройстве.
- Социальной фобии.
- Обсессивно-компульсивном расстройстве (включая детей с 6 лет — единственный СИОЗС с такой ранней педиатрической дозировкой).
- ПТСР.
- Предменструальном дисфорическом расстройстве.
Кому профиль подходит — широкому спектру тревожно-депрессивных состояний; беременным и кормящим как первый выбор СИОЗС; пожилым с полипрагмазией.
Кому хуже подходит: депрессия с выраженной заторможенностью и апатией (более активирующий препарат — флуоксетин, бупропион); сочетанная терапия с омепразолом без коррекции дозы.
С чем нельзя сочетать
Категорически нельзя
- Одновременный приём ингибиторов МАО (и в течение 14 дней после их отмены).
- Сочетание с пимозидом — повышение Cmax пимозида в 35×, риск удлинения QT.
- Гиперчувствительность к сертралину.
- Тяжёлая печёночная недостаточность.
- Концентрат для приёма внутрь (раствор) — у пациентов с непереносимостью латекса.
С осторожностью
- Эпилепсия в анамнезе.
- Склонность к кровотечениям + одновременный приём NSAID/антикоагулянтов.
- Пожилой возраст (риск гипонатриемии — SIADH).
- Сахарный диабет.
- CYP2C19 poor metabolizers — снижение начальной дозы.
Что показали исследования
В сетевом мета-анализе Cipriani et al. (Lancet, 2018) на 21 АД сертралин входит в число верхних строчек по сочетанию эффективности и переносимости при острой терапии большой депрессии у взрослых — наряду с эсциталопрамом, миртазапином, агомелатином.
В исследовании STAR\*D сертралин был одной из главных опций как на 1-м этапе, так и при смене терапии на 2-м этапе. Ремиссия на 1-м этапе — около 30%, при смене — добавочно 25%.
При тревожных расстройствах (ГТР, паническое, социальное) сертралин — препарат с одной из самых обширных доказательных баз: эффект подтверждён в десятках РКИ и нескольких сетевых мета-анализах.
Сравнение с другими СИОЗС / СИОЗСН
| Параметр | Сертралин | Флуоксетин | Эсциталопрам | Пароксетин | Венлафаксин |
|---|---|---|---|---|---|
| T1/2 | ~26 ч (метаб. 62–104 ч) | 96–144 ч | 27–32 ч | ~21 ч | 5 ч (ODV 11 ч) |
| Профиль | Нейтральный | Активирующий | Нейтральный | Седативный | Активирующий |
| Риск синдрома отмены | Высокий (~60%) | Низкий (~14%) | Высокий | Очень высокий (~66%) | Очень высокий |
| Прибавка веса | Средняя | Минимальная | Средняя | Самая выраженная | Минимальная |
| Драг-интеракции | Меньше (CYP2C19 умеренно) | Много (CYP2D6 сильный) | Минимум | Много | Умеренно |
| При беременности | Часто первый выбор | Допустим, не первый | Допустим | Чаще избегают | Чаще избегают |
| Лактация | Лучше всех | Не первый | Допустим | Допустим | Допустим |
| Спектр показаний | Самый широкий | Депрессия, ОКР, булимия | Депрессия, тревога | ОКР, паническое | Депрессия, тревога |
Механизм действия
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Блокирует пресинаптический транспортёр серотонина (SERT), повышая концентрацию 5-HT в синаптической щели. Слабое сродство к норадренергическим, дофаминергическим, гистаминовым H1 и мускариновым рецепторам.
Особенности профиля:
- Нейтральный профиль активации — реже даёт инсомнию (как флуоксетин) или седацию (как пароксетин).
- Метаболизм через CYP2C19 (преимущественно), CYP2B6, CYP2C9, CYP3A4 — у poor metabolizers CYP2C19 и при сочетании с омепразолом концентрация может расти.
- Биодоступность чуть растёт при приёме с пищей — отличается от большинства СИОЗС.
- Самый низкий перенос в грудное молоко среди СИОЗС.
Фармакокинетика
Показания
| МКБ-10 | Состояние |
|---|---|
| F32, F33 | Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство |
| F41.1 | Генерализованное тревожное расстройство |
| F41.0 | Паническое расстройство ± агорафобия |
| F40.1 | Социальная фобия (социальное тревожное расстройство) |
| F42 | ОКР (включая детей ≥6 лет — FDA approved) |
| F43.1 | Посттравматическое стрессовое расстройство |
| N94.3 | Предменструальное дисфорическое расстройство |
Off-label: дистимия, депрессия с сезонным паттерном. Сертралин — единственный СИОЗС с одобренным FDA показанием при ОКР у детей с 6 лет.
Побочные эффекты
Взаимодействия
Серотониновый синдром. 14 дней до и 14 дней после.
Повышение Cmax пимозида в 35×, риск пируэтной тахикардии.
Серотониновый синдром.
Серотониновый синдром при одновременном приёме.
Повышение концентрации ТЦА через CYP-ингибирование.
Повышение концентрации лития, риск нейротоксичности.
Повышение МНО на ~8% (через CYP2C9), мониторинг МНО.
Повышенный риск кровотечений (антитромбоцитарное действие СИОЗС).
Риск серотонинового синдрома.
Усиление седации.
Серотониновый синдром.
Повышение концентрации сертралина — мониторинг ПЭ.
Снижение концентрации сертралина через индукцию CYP.
Дозирование
| Состояние | Стартовая доза | Целевая доза | Максимум | Когда |
|---|---|---|---|---|
| Депрессия (взрослые) | 50 мг | 50–150 мг | 200 мг | Утром или вечером, можно с едой |
| ГТР, паническое, социальное | 25–50 мг | 50–150 мг | 200 мг | То же |
| ОКР (взрослые) | 50 мг | 50–200 мг | 200 мг | То же |
| ОКР (дети 6–12 лет) | 25 мг | 25–200 мг | 200 мг | То же |
| ОКР (подростки 13–17) | 50 мг | 50–200 мг | 200 мг | То же |
| ПТСР, ПКМР | 25 мг | 50–150 мг | 200 мг | То же |
| Пожилые | 25 мг | 50–100 мг | 200 мг | То же |
| Печёночная недостаточность | 25 мг или 50 мг через день | По состоянию | — | То же |
Утром или вечером — нейтрально, выбирают по индивидуальной реакции. Если бессонница, перенести на утро; если сонливость — на вечер.
С едой или без — у сертралина биодоступность с едой даже немного растёт.
Когда заработает. Снижение тревоги — иногда уже на 1–2 неделе; ощутимое улучшение настроения — 2–4 неделя; стабилизация — 4–6 неделя. При ОКР — до 8–12 недель.
Что делать, если не помог за 6 недель. На дозе 100–150 мг без ответа — пересмотр терапии у психиатра. Варианты: повышение до 200 мг, переход на другой СИОЗС/СИОЗСН, аугментация (миртазапин, бупропион), переоценка диагноза.
Коррекция дозы
Беременность и лактация — главное практическое преимущество сертралина
Контекст: международная клиническая практика (NICE, ACOG, регистры безопасности) рассматривает сертралин как часто первый выбор при беременности и лактации. В российской инструкции (Vidal) формулировка более консервативна — "возможно только когда ожидаемая польза превышает риск", лактация "не рекомендуется". На практике решение принимается коллегиально психиатром и акушером-гинекологом.
Сертралин — часто первый выбор СИОЗС при необходимости антидепрессанта во время беременности и лактации. Основания:
- Самые большие регистры безопасности среди СИОЗС (Andrade et al. 2017, Hendrick et al.).
- Низкий перенос в грудное молоко (≈0.5–2% от материнской плазменной концентрации) — самый низкий показатель среди СИОЗС.
- Минимальное обнаружение в сыворотке младенцев на грудном вскармливании.
Риски при приёме в III триместре (общие для всех СИОЗС): синдром плохой адаптации новорождённого (тремор, нарушения питания, раздражительность) — обычно проходит за 1–2 недели; редко — лёгочная гипертензия.
Алгоритм для пациентки на сертралине:
- Самостоятельная отмена обычно не рекомендуется — рецидив депрессии беременной плохо влияет на исход.
- Решение пересматривается совместно с психиатром и акушером-гинекологом.
- Типичный сценарий — продолжить сертралин на минимальной эффективной дозе.
- К III триместру — мониторинг новорождённого 24–48 часов.
При лактации сертралин совместим с грудным вскармливанием в большинстве случаев. При планировании ГВ на другом СИОЗС часто переводят на сертралин.
Дети и подростки
В РФ — преимущественно с 18 лет. FDA одобрил: ОКР с 6 лет (единственный СИОЗС с такой ранней педиатрической дозировкой); депрессия в США не одобрена для детей, но используется off-label и одобрена в Европе. Boxed warning FDA по суицидальным мыслям — плотный мониторинг первых 2–4 недель.
Особые группы
- Печёночная недостаточность: снижение дозы или удлинение интервалов между приёмами.
- Почечная недостаточность: коррекции обычно не требуется.
- Пожилые: с осторожностью (риск гипонатриемии — SIADH), стартовая доза 25 мг.
- CYP2C19 poor metabolizers: ↓ начальную дозу; при сочетании с омепразолом или флувоксамином — контроль ПЭ.
Отмена сертралина
Сертралин — средний по жёсткости синдрома отмены: между мягким флуоксетином (~14%) и жёстким пароксетином (~66%). В РКИ — около 60% при резкой отмене. Симптомы: головокружение, тошнота, утомляемость, парестезии, бессонница, раздражительность. Появляются через 1–3 дня и проходят за 1–2 недели.
Типичная схема плавной отмены:
- Снизить на 25 мг каждые 1–2 недели до 50 мг.
- Затем 50 мг через день в течение 1 недели.
- Затем 25 мг или раствор для более точного титрования — 1–2 недели.
- Стоп.
При появлении неприятных симптомов — возврат на предыдущую дозу и более медленное снижение.
Синдром отмены ≠ зависимость
Физическая зависимость в строгом смысле у СИОЗС не формируется. Эйфории сертралин не даёт. Синдром отмены — это нейроадаптация рецепторов, обратимая за 1–2 недели. Это не «наркомания», а вопрос психиатрического сопровождения и грамотного тапера.
Передозировка
Симптомы: серотониновый синдром (тошнота, рвота, тахикардия, тремор, ажитация), редко — судороги, удлинение QT.
Сертралин имеет один из самых широких терапевтических окон среди АД — летальность при изолированной передозировке низкая.
Антидота нет. Первая помощь — вызов скорой, активированный уголь в первые 1–2 часа, симптоматическая терапия. Гемодиализ неэффективен (высокая Vd, ~98% связь с белками).