TL;DR — главное за 30 секунд
- Механизм: блокируют возврат серотонина в нейрон → его концентрация в синапсе растёт → настроение, тревога и навязчивости постепенно выравниваются.
- Эффект развивается постепенно: обычно — через 3–4 недели; при СИОЗС в некоторых случаях позже, к 4–6-й или даже к 8-й неделе. У большинства, кому препарат подходит, первые улучшения заметны в первые две недели (КР 301_3).
- Эффективность: ремиссия после первого антидепрессанта — у 36,8% (STAR*D); при продолжении пошаговой терапии кумулятивно — до 67%, хотя эта цифра оспаривается (STAR*D; разбор).
- Частая долгосрочная побочка — сексуальная дисфункция: отмечена у всех пяти препаратов класса.
- СИОЗС — не «таблетки счастья»: эйфории не дают, личность не меняют, наркологической зависимости не формируют.
- Синдром отмены ≠ зависимость: при резкой отмене возможен, но обратим; самый мягкий — у флуоксетина.
Как работают СИОЗС
Серотонин — нейромедиатор, регулирующий настроение, сон, аппетит, тревогу, навязчивые мысли. СИОЗС блокируют пресинаптический транспортёр серотонина (SERT), который в норме возвращает нейромедиатор обратно в нейрон. В результате концентрация серотонина в синаптической щели растёт, действие на постсинаптические рецепторы пролонгируется. Почему это ослабляет депрессию, до конца не установлено: этиология и патогенез депрессивных расстройств окончательно не выяснены, а упрощённая схема «депрессия = дефицит серотонина» — не доказанный факт (КР 301_3).
По сравнению со старыми трициклическими антидепрессантами СИОЗС почти не задевают другие системы — норадренергическую, дофаминергическую, гистаминовую H1, холинергическую. Отсюда меньше сонливости, прибавки веса, сухости во рту, тахикардии. Именно эта переносимость сделала СИОЗС стандартом терапии: по клиническим рекомендациям они обладают лучшей переносимостью, чем ТЦА, и редко оказывают антихолинергическое и кардиотоксическое действие.
Timeline эффекта — что почувствуете и когда
Сроки ниже — усреднённые ориентиры из клинических рекомендаций, а не обещание результата: у конкретного человека всё идёт своей скоростью, и её оценивает врач.
| Период | Что часто происходит | Норма или повод связаться с врачом |
|---|---|---|
| День 1–7 | Побочки: тошнота, головная боль, бессонница или сонливость, беспокойство. Эффекта на настроение ещё нет | Норма, если симптомы терпимы. К врачу сразу: суицидальные мысли, сильная ажитация, сыпь |
| День 7–14 | Побочки обычно слабеют; у большинства, кому препарат подходит, первые признаки улучшения заметны в первые две недели | Норма. Если тревога и беспокойство нарастают, а не уходят — сообщить врачу, но не отменять самому |
| Неделя 2–4 | Улучшение нарастает постепенно: настроение, энергия, навязчивости | Норма — эффект СИОЗС развивается медленно и не по дням |
| Неделя 3–4 | Контрольная точка: если динамики нет вообще, врач решает вопрос о коррекции дозы или замене препарата | Дозу самому не менять и препарат не бросать — это обсуждение с врачом |
| Неделя 4–8 | Обычный срок оценки эффекта — 3–4 недели. При СИОЗС в некоторых случаях полноценный эффект развивается позже — к 4–6-й или даже к 8-й неделе | Если динамики нет совсем — это не «СИОЗС не работают», а повод обсудить с врачом следующий шаг (см. ниже) |
| После 2–3 месяцев | Врач оценивает результат курса и решает, что дальше: продолжение, поддержка или смена стратегии | Что делают, если эффекта нет — в статье когда наступает эффект и что делать, если не помог |
Самое опасное — бросить препарат в первую неделю, когда побочки уже есть, а эффекта ещё нет. Именно так рождается вывод «СИОЗС мне не помогли» — без попытки дождаться эффекта и разобраться с побочками вместе с врачом.
Сравнение 5 главных СИОЗС
Значения усреднённые, по данным карточек веществ (фармакокинетика — по справочным источникам, сводным в карточках; карточки открываются по клику на название препарата). Проценты синдрома отмены — по статье о синдроме отмены: первичная сравнительная оценка — Rosenbaum 1998 (≥4 новых симптомов по шкале DESS после «слепого» перерыва терапии на 5–8 дней); суммарная частота отмены — по мета-анализу Henssler и соавт., 2024. Строка о весе — по КР 301_3 и мета-анализу Serretti, Mandelli, 2010. «Часто/реже» — относительные различия внутри класса, а не прогноз для конкретного человека; выбор молекулы — задача врача, не самостоятельная.
| Параметр | Флуоксетин | Сертралин | Эсциталопрам | Пароксетин | Флувоксамин |
|---|---|---|---|---|---|
| T1/2 | 96–144 ч (метаб. 7–9 сут) | ~26 ч | 27–32 ч | ~21 ч | 15–22 ч |
| Профиль | Активирующий | Нейтральный | Нейтральный | Седативный | Умеренно седативный |
| Риск синдрома отмены | Низкий (~14%) | Высокий (~60%) | Высокий | Очень высокий (~66%) | Высокий |
| Сексуальная дисфункция | Часто | Часто | Часто | Часто | Часто |
| Влияние на вес | Может снижать вес | Незначимая | Незначимая | Выше других СИОЗС | Незначимая |
| Взаимодействия (CYP) | Много (CYP2D6) | Меньше | Минимум | Много (CYP2D6) | Много (CYP1A2, 2C19) |
| При беременности | Допустим, не первый выбор | Часто первый выбор | По строгим показаниям | Чаще избегают в I триместре | Решает врач |
| Показания помимо депрессии | ОКР, булимия | Самый широкий набор: ГТР, паническое, ОКР, ПТСР, соцфобия, ПМДР | ГТР, паническое; один из вариантов у пожилых (с оговоркой по QT) | Паническое, соцфобия, ОКР, ПТСР | —* |
* По флувоксамину на сайте пока нет карточки вещества, отдельные показания не проверены. Прочерк означает «нет проверенных данных», а не «не показан».
Простое правило выбора
Внутри класса препараты условно делят по «профилю» из таблицы выше:
- Активирующий (флуоксетин; из других классов — бупропион) — обсуждают при апатии, заторможенности, гиперсомнии.
- Нейтральный (сертралин, эсциталопрам) — частые стартовые кандидаты для большинства.
- Седативный (пароксетин; из других классов — миртазапин) — обсуждают при выраженной тревоге и бессоннице.
Бупропион и миртазапин — не СИОЗС, а препараты других групп; здесь они для контраста профилей. Само деление условно: «активирующий» и «седативный» описывают типичные, а не гарантированные эффекты. Выбирает и назначает препарат врач — с учётом симптомов, других лекарств и истории.
Кому СИОЗС подходят, а кому нет
Подходят:
- Большое депрессивное расстройство — при лёгком и умеренном эпизоде СИОЗС рекомендованы как препараты первого выбора (уровень убедительности A по КР 301_3).
- Генерализованное тревожное расстройство.
- Паническое расстройство.
- Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР; требует более высоких доз).
- ПТСР.
- Социальная фобия.
- Нервная булимия (особенно флуоксетин).
- Пременструальное дисфорическое расстройство.
Когда СИОЗС — не первый выбор:
- Тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов — по КР 301_3 предпочтение отдают СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин), миртазапину или ТЦА; СИОЗС — второй выбор.
- Депрессия с психотическими симптомами — нужен антидепрессант в сочетании с антипсихотиком; из СИОЗС наиболее убедительны данные по флувоксамину.
- Биполярное расстройство — антидепрессанты могут спровоцировать инверсию в манию; у СИОЗС этот риск ниже, чем у ТЦА и СИОЗСН, но он есть, поэтому тактику определяет психиатр.
- Резистентная депрессия (нет ответа на два адекватных курса) — варианты: смена препарата, аугментация (антипсихотиком, литием), комбинации, ЭСТ. Это всегда решение врача, а не самостоятельная смена.
Побочные эффекты
Первые 1–2 недели (адаптация)
- Тошнота, диарея, дискомфорт в животе.
- Бессонница или сонливость.
- Лёгкая тревога, ажитация.
- Головная боль, головокружение.
Обычно слабеют через 1–2 недели. Бросать терапию в этот период — частая ошибка.
Долгосрочные (могут оставаться)
- Сексуальная дисфункция (см. ниже).
- Гипергидроз (потливость).
- Прибавка веса — для СИОЗС в целом нехарактерна (она чаще у миртазапина и ТЦА); заметные изменения веса — повод обсудить с врачом.
Сексуальная дисфункция отдельно
Это самая известная долгосрочная побочка класса: в сравнительной таблице выше она отмечена «часто» для всех пяти препаратов. Проявления: снижение либидо, задержка эякуляции, аноргазмия, эректильная дисфункция.
После снижения дозы или отмены функция чаще всего восстанавливается, но не у всех. Описан редкий феномен PSSD (post-SSRI sexual dysfunction) — персистирующая сексуальная дисфункция, сохраняющаяся после прекращения приёма СИОЗС. Частота PSSD не установлена: мешают и редкие обращения пациентов, и то, что многие продолжают принимать препарат; код для PSSD в медицинской классификации нежелательных явлений (MedDRA) появился, но регуляторы его пока не требуют (Healy, Mangin, 2024).
Если сексуальная дисфункция заметно портит жизнь — это повод обсудить с врачом коррекцию терапии (например, дозу или замену на препарат другого класса), а не причина молча терпеть или резко отменять. Самостоятельно ничего не отменять и не добавлять.
Красные флаги — когда к врачу немедленно
Это состояния, при которых не ждут планового приёма, а связываются с врачом сразу; при угрозе жизни — 112 или 103.
- Суицидальные мысли, резкое усиление тревоги и ажитации — риск выше в первые недели терапии и при изменении дозы. FDA с 2004 года требует предупреждений об этом в инструкции к антидепрессантам (сначала предупреждение и памятка для пациентов, затем «предупреждение в рамке» — boxed warning — для детей и подростков), а с 2007 года — и для взрослых до 24 лет (предупреждение FDA; расширение 2007 года). Мысли о причинении себе вреда — повод немедленно позвонить 112 или 103.
- Жар + дрожь или подёргивания мышц + скованность + спутанность — возможен серотониновый синдром; чаще при сочетании с другими серотонинергическими препаратами (Boyer, Shannon, NEJM, 2005).
- Бессонница несколько ночей подряд + резко приподнятое настроение + поток идей — возможная инверсия в манию, если за депрессией скрывается биполярное расстройство; антидепрессанты могут провоцировать манию (КР 301_3).
- Сыпь, отёк лица, затруднённое дыхание — аллергическая реакция, нужен врач немедленно.
- Кровотечения без причины (носовые, из дёсен, синяки) — СИОЗС влияют на функцию тромбоцитов; риск выше в сочетании с антиагрегантами и НПВС (КР 301_3).
СИОЗС при беременности и лактации
Главное, что стоит знать: самостоятельная отмена обычно не рекомендуется. Рецидив депрессии у беременной — самостоятельный фактор плохих перинатальных исходов, поэтому решение о продолжении, смене или отмене терапии принимает психиатр совместно с акушером-гинекологом, сопоставляя риски препарата и риски нелеченой депрессии.
Что говорят данные по конкретным молекулам. Для пароксетина в I триместре мета-анализ 23 исследований показал повышение риска крупных врождённых аномалий (OR 1.23) и пороков сердца (OR 1.28) — поэтому в I триместре его чаще избегают (Bérard и соавт., 2016). Сертралин — часто первый выбор при беременности и лактации (карточка). По остальным молекулам решение индивидуально; беременность и планирование — всегда повод сказать об этом врачу до изменений в терапии.
Отказ от СИОЗС: синдром отмены ≠ зависимость
При резкой отмене СИОЗС может возникнуть синдром отмены: головокружение, тошнота, «электрические» парестезии («brain zaps»), бессонница, раздражительность. Это нейроадаптация рецепторов: симптомы появляются через 1–7 дней и часто проходят за 1–3 недели, но у части людей длятся дольше — до месяцев, особенно после многолетнего приёма пароксетина или венлафаксина (статья о синдроме отмены).
Это НЕ зависимость. В отличие от наркотиков:
- Эйфории СИОЗС не вызывают.
- Толерантность не растёт (не нужно повышать дозу для прежнего эффекта).
- Нет «поиска препарата», готовности нарушить закон и т.д.
Насколько синдром отмены заметен, зависит от препарата: мягче всех флуоксетин (~14%), жёстче всех пароксетин (~66%). Первичная сравнительная оценка — Rosenbaum 1998: после «слепого» перерыва терапии на 5–8 дней не менее четырёх новых симптомов (шкала DESS) чаще всего отмечали на пароксетине, реже на сертралине и почти не на флуоксетине. Подробности и цифры — в статье «Синдром отмены антидепрессантов»; по мета-анализу 2024 года любой синдром отмены отмечали около 31% отменивших антидепрессант, тяжёлые симптомы — около 3% (Henssler и соавт.).
Универсальной схемы отмены не существует. Темп и размер шагов тапера подбирает врач — они зависят от препарата, дозы и того, как долго его принимали; при длительном приёме отмена может занимать месяцы. Самостоятельно прекращать приём не нужно: сначала — обсуждение с врачом.
Эффективность СИОЗС: что говорят метаанализы
В сетевом мета-анализе Cipriani и соавт. (Lancet, 2018) — 522 исследования, 21 антидепрессант — все препараты оказались эффективнее плацебо, а различия между ними невелики. В прямых сравнениях эсциталопрам — в группе самых эффективных; эсциталопрам, сертралин и флуоксетин — в группе самых переносимых (PubMed; разбор на сайте).
В исследовании STAR*D (2006) после первого антидепрессанта (циталопрама) ремиссия достигнута у 36,8% пациентов; на втором шаге (смена или аугментация) — ещё у 30,6% тех, кто продолжал; кумулятивно после четырёх последовательных шагов — до 67% (PubMed; разбор на сайте). Эта цифра оспаривается: по критическому переанализу Pigott и соавт., 2010 кумулятивная ремиссия при исходном критерии шкалы Гамильтона ближе к 38% — подробности в разборе на сайте. В любом случае если первый препарат не сработал — это не повод опускать руки: есть валидные следующие шаги.
В метаанализе Kirsch и соавт. (PLoS Medicine, 2008) по данным, поданным в FDA, разница «препарат – плацебо» достигала общепринятого порога клинической значимости только в самой тяжёлой зоне депрессии — и возникала в основном потому, что у самых тяжёлых пациентов слабее отвечало плацебо, а не потому, что препарат резко усиливал эффект. При лёгкой и среднетяжёлой депрессии вклад медикаментов умеренный (PubMed). Это не повод не лечиться, но повод трезво оценивать ожидания и не пренебрегать психотерапией.
СИОЗС vs другие классы антидепрессантов
| Класс | Препараты | Когда выбирают |
|---|---|---|
| СИОЗС | флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флувоксамин | Стартовая линия для большинства, ОКР, тревога |
| СИОЗСН | венлафаксин, дулоксетин | Резистентная депрессия, нейропатическая боль; см. СИОЗСН и СИОЗС: чем отличаются и как выбрать |
| Атипичные | бупропион, миртазапин, агомелатин, вортиоксетин | Без сексуальных ПЭ; при апатии (бупропион), бессоннице (миртазапин) |
| ТЦА | амитриптилин, кломипрамин, имипрамин | Резистентная депрессия, хроническая боль, ОКР (кломипрамин — золотой стандарт) |
| ИМАО | моклобемид, селегилин | Атипичная депрессия, при неудаче других классов |
Мифы про СИОЗС
- «Таблетки счастья» — нет. СИОЗС не дают эйфории, не «делают счастливым». Восстанавливают способность испытывать обычные эмоции, утраченную при депрессии.
- «Изменяют личность» — нет. Изменяют состояние, не личность. Если кажется иначе — это либо «эмоциональное притупление» (известный ПЭ, обратимый), либо терапевтический эффект (возврат к функциональному состоянию).
- «Вызывают наркозависимость» — нет. Физической зависимости в строгом смысле не формируется. Есть синдром отмены (см. выше), но это не то же самое.
- «Можно бросить когда захочется» — нет. Резкая отмена → синдром отмены и рецидив депрессии. Только плавная отмена под наблюдением врача.
- «Работают сразу» — нет. Эффект развивается постепенно, сроки — в разделе про Timeline выше.
- «У всех вызывают сексуальные побочки» — нет, не у всех, но это частая побочка (см. таблицу и раздел выше); вопрос решается с врачом, а не молчаливым отказом от терапии.
Материал справочный и не заменяет консультацию врача. Диагноз, выбор препарата, дозы, смена и отмена — только с врачом.
Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство» (КР 301_3), действующая редакция — medvestnik.ru/cr/301_3.html. Проверено 26.09.2026.
- Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder. Lancet 2018;391:1357–1366 — PMID 29477251. Проверено 26.09.2026.
- Rush AJ et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163:1905–17 — PMID 17074942. Проверено 26.09.2026.
- Pigott HE et al. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychother Psychosom 2010;79:267–79 — PMID 20616621. Проверено 26.09.2026.
- Kirsch I et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5:e45 — PMID 18303940. Проверено 26.09.2026.
- Henssler J et al. Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2024;11:526–535 — PMID 38851198. Проверено 26.09.2026.
- Rosenbaum JF et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77–87 — PMID 9646889. Проверено 26.09.2026.
- Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010;71:1259–72 — PMID 21062615. Проверено 26.09.2026.
- Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112–20 — PMID 15784664. Проверено 26.09.2026.
- Healy D, Mangin D. Post-SSRI sexual dysfunction: barriers to quantifying incidence and prevalence. Epidemiol Psychiatr Sci 2024;33:e40 — PMID 39289881. Проверено 26.09.2026.
- Bérard A et al. The risk of major cardiac malformations associated with paroxetine use during the first trimester of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2016;81:589–604 — PMID 26613360. Проверено 26.09.2026.
- FDA — Worsening Depression and Suicidality in Patients Being Treated With Antidepressants (Public Health Advisory, 2004, веб-архив) и FDA News P07-77 (2007) о расширении предупреждения на взрослых до 24 лет (веб-архив). Проверено 26.09.2026.
- Собственные материалы сайта: статья «Синдром отмены антидепрессантов: что делать»; карточки веществ флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин. Проверено 26.09.2026.