TL;DR
- Общее: оба класса повышают серотонин в синапсе.
- Отличие: СИОЗСН дополнительно блокируют норадреналиновый транспортёр → эффект на энергию, мотивацию, боль.
- Когда СИОЗС: старт большинства депрессий и тревожных расстройств, чистый профиль, минимум интеракций.
- Когда СИОЗСН: резистентная депрессия (после СИОЗС), депрессия с апатией/болью, фибромиалгия, нейропатическая боль.
- Главная плата за «двойное действие»: хуже переносимость, тошнота 20–30%, повышение АД (венлафаксин), самый жёсткий синдром отмены среди современных АД.
Сравнение механизмов
| Транспортёр / Рецептор | СИОЗС (сертралин и др.) | СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) | ТЦА (амитриптилин) |
|---|---|---|---|
| SERT (серотонин) | Сильное ингибирование | Сильное ингибирование | Сильное |
| NET (норадреналин) | Минимальное | Сильное (доза-зависимо у венлафаксина) | Сильное |
| DAT (дофамин) | Минимальное | Слабое (только у венлафаксина при >300 мг) | Минимальное |
| H1 (гистамин) | Минимальное | Минимальное | Сильное (отсюда седация ТЦА) |
| M1 (мускариновые) | Минимальное | Минимальное | Сильное (отсюда сухость, тахикардия ТЦА) |
| α1-адренорецепторы | Минимальное | Минимальное | Сильное (ортостатическая гипотензия) |
«Селективные» в СИОЗС и СИОЗСН — именно потому, что они не задевают «грязные» рецепторы H1/M1/α1, ответственные за тяжёлые побочки ТЦА.
Дозозависимый профиль венлафаксина — уникальная особенность
Венлафаксин — не обычный «СИОЗСН с постоянным профилем». Его механизм меняется в зависимости от дозы:
| Доза | Что блокирует | Клинически = |
|---|---|---|
| До 150 мг/сут | Преимущественно SERT | «СИОЗС-режим» |
| 150–225 мг/сут | SERT + NET | Полноценный СИОЗСН |
| >300 мг/сут | SERT + NET + слабо DAT | «Тройной» эффект, при резистентной депрессии |
На практике это значит: венлафаксин 75 мг ≈ СИОЗС по эффектам, и только с 150 мг проявляется «двойное действие». Это редкая особенность среди АД.
У дулоксетина профиль более стабильный — серотонинергический и норадренергический эффекты выражены с первой стандартной дозы (60 мг/сут).
Препараты класса
| Препарат | Особенности | Главные показания |
|---|---|---|
| Венлафаксин (Effexor XR, Велаксин, Велафакс, Эфевелон) | Дозозависимый профиль; жёсткий синдром отмены | Резистентная депрессия, ГТР, паническое |
| Дулоксетин (Симбалта, Дюлоксента) | Стабильный профиль с первой дозы | Депрессия + хроническая боль, фибромиалгия, диабетическая нейропатия |
| Десвенлафаксин (Pristiq) | Активный метаболит венлафаксина, ставший самостоятельным препаратом. В РФ официально не зарегистрирован | Депрессия, ГТР |
| Милнаципран (Иксел) | Минимальное серотонинергическое действие, больше норадреналинергическое | Преимущественно фибромиалгия, реже депрессия |
| Левомилнаципран | Энантиомер милнаципрана | Депрессия |
Когда выбирают СИОЗСН первой линией
Decision tree:
Депрессия + апатия/усталость как ведущие симптомы? → СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин)
→ Альтернатива: бупропион (атипичный)
Депрессия + хроническая боль? → Дулоксетин (одобрен FDA при болевом синдроме)
→ Альтернатива: ТЦА (амитриптилин), но хуже переносится
Диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия? → Дулоксетин
→ Альтернатива: габапентин, прегабалин
Фибромиалгия → Дулоксетин или милнаципран (оба одобрены FDA)
ГТР, паническое расстройство → СИОЗС или СИОЗСН — почти равноценно
Резистентная депрессия (после 1–2 СИОЗС) → СИОЗСН вторая линия по STAR*D
→ Альтернативы: аугментация СИОЗС, переход на ТЦА, ЭСТ
Чем платим за «двойное действие»
Переносимость СИОЗСН в среднем хуже, чем у эсциталопрама или сертралина:
| Побочка | Особенно |
|---|---|
| Тошнота, рвота | Очень часто (>20%) в первые 2 недели венлафаксина |
| Повышение АД | Дозозависимо у венлафаксина (>225 мг). Обязательный мониторинг |
| Бессонница, тревога | Активирующий профиль обоих СИОЗСН |
| Сексуальная дисфункция | Сопоставимо со СИОЗС (15–30%) |
| Гипергидроз | Часто (10–15%) |
| Синдром отмены | См. ниже — самый жёсткий среди современных АД |
Синдром отмены: главная плата
У венлафаксина — 66% частоты синдрома отмены при резкой отмене (один из ключевых РКИ). Это сравнимо с пароксетином и значительно жёстче, чем у флуоксетина (14%).
Причина — короткий T1/2 венлафаксина (5 часов): уровни препарата падают резко, нейроадаптация не успевает развернуться.
Типичные симптомы:
- Головокружение, нарушения равновесия.
- «Brain zaps» — характерные «электрические» парестезии, описаны больше всего для венлафаксина.
- Тошнота, диарея.
- Бессонница, тревога, гриппоподобные ощущения.
Никогда не бросать резко. Стандартный тапер — минимум 4 недели, при больших дозах до 8–12 недель. Подробнее — в статье «Синдром отмены антидепрессантов» и материале «Венлафаксин: синдром отмены».
У дулоксетина синдром отмены тоже выражен, но мягче венлафаксина (T1/2 ≈12 ч).
Лекарственные взаимодействия: тут СИОЗСН выигрывают
Парадоксально, но СИОЗСН в среднем имеют меньше клинически значимых драг-интеракций, чем некоторые СИОЗС:
| Препарат | CYP-профиль | Самые опасные интеракции |
|---|---|---|
| Венлафаксин | Метаболизм через CYP2D6, не ингибирует CYP сам | МАО (серотониновый синдром), симпатомиметики (АД↑) |
| Дулоксетин | Метаболизм CYP1A2/2D6, умеренный ингибитор CYP2D6 | МАО, литий, антикоагулянты, NSAID |
| Флуоксетин | Сильный ингибитор CYP2D6 | ТЦА, бета-блокаторы, антиаритмики — много интеракций |
| Эсциталопрам | Минимум интеракций среди СИОЗС | МАО + QT-удлиняющие |
Эффективность по данным метаанализов
В сетевом мета-анализе Cipriani 2018 на 21 АД:
- Венлафаксин — в верхней группе по эффективности (response), наряду с амитриптилином, миртазапином и кломипрамином. Но переносимость — ниже среднего.
- Дулоксетин — средняя эффективность и переносимость.
- Эсциталопрам и сертралин — в верхней группе по сочетанию обоих параметров.
Общий вывод: СИОЗС остаются первой линией для большинства; СИОЗСН — отличный выбор для конкретных профилей пациентов (резистентная депрессия, болевой синдром, выраженная апатия).
При хронической боли:
- Cochrane review (Lunn et al.) по дулоксетину при диабетической нейропатии — отвечают около 60% пациентов на дозе 60–120 мг/сут, что превосходит большинство альтернатив.
- При фибромиалгии — дулоксетин и милнаципран одобрены FDA на основании РКИ.
Беременность: оба класса с осторожностью
| Препарат | I триместр | III триместр | Лактация |
|---|---|---|---|
| СИОЗС (сертралин) | Допустим — часто первый выбор | Мониторинг новорождённого | Допустим — самый низкий перенос |
| СИОЗС (флуоксетин, эсциталопрам) | Допустим | Мониторинг | Допустим, не первый |
| СИОЗСН (венлафаксин) | Чаще избегают (РУ — противопоказан) | Мониторинг, риск адаптации | Допустим с осторожностью |
| СИОЗСН (дулоксетин) | Чаще избегают | Мониторинг | Чаще не рекомендуют |
В целом при необходимости АД у беременной первым выбором остаётся сертралин. Переход с СИОЗСН на сертралин — типичный сценарий при планировании беременности.
FAQ
Что лучше: сертралин или венлафаксин при депрессии?
Для типичной депрессии — сертралин (мягче побочки, меньше синдром отмены). При выраженной апатии, резистентности к СИОЗС или сопутствующей боли — венлафаксин.
Можно ли перейти со СИОЗС на СИОЗСН без перерыва?
В большинстве случаев — да, но под наблюдением врача. При переходе с флуоксетина (длинный T1/2) — учесть его остаточную концентрацию. С пароксетина — обычно нужно постепенное снижение, чтобы избежать наложения синдрома отмены пароксетина на старт венлафаксина.
Почему венлафаксин в РФ-инструкции противопоказан при беременности, а во многих гайдлайнах допустим?
Российская инструкция консервативнее — формально противопоказание. Международная практика (NICE, ACOG) использует риск-польза подход: если пациентка стабильна и переход рискован, остаются на минимальной эффективной дозе. На практике решение принимается коллегиально психиатром и акушером.
При нейропатической боли что лучше — дулоксетин или габапентин?
Сравнительные мета-анализы показывают сопоставимую эффективность. Дулоксетин предпочтителен при сопутствующей депрессии; габапентин — при изолированной боли без аффективного компонента.
Можно ли совмещать СИОЗС и СИОЗСН?
Нет. Высокий риск серотонинового синдрома. Только смена с грамотным переходом.
Источники
- Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressants. Lancet, 2018.
- STAR*D, 2006 — данные по 2-му этапу с венлафаксином.
- Lunn MP et al. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database, 2014.
- FDA Prescribing Information — EFFEXOR XR, CYMBALTA.
- NICE Guidelines — depression in adults: recognition and management.