Пароксетин

Пожилые пациенты — почему пароксетин здесь проигрывает другим СИОЗС

Формально инструкция разрешает пароксетин у пожилых: старт — как у взрослых, но максимальная доза не должна превышать 40 мг/сут (против 50–60 мг у более молодых). Содержательно у пожилых складываются четыре независимых фактора, каждый из которых прописан в инструкции по отдельности:

• Антихолинергический профиль — сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, мидриаз. У пожилого это не «дискомфорт», а задержка мочи на фоне гиперплазии простаты, риск обострения закрытоугольной глаукомы и вклад в спутанность сознания.
• Гипонатриемия — в инструкции указана как редкая и возникающая преимущественно у пожилых, иногда через синдром неадекватной секреции АДГ; риск выше при сопутствующей лекарственной терапии и циррозе печени. После отмены уровень натрия обычно нормализуется.
• Переломы костей — эпидемиологические исследования, проведённые в основном у пациентов 50 лет и старше, показали повышенный риск переломов на СИОЗС и ТЦА; риск максимален в начале курса. Механизм неизвестен.
• Повышение концентрации в плазме при возрастном снижении функции почек и печени.

Вывод: у пациента 65+ пароксетин выбирают, когда есть конкретная причина именно для него, а не по умолчанию. Обычные альтернативы из нашего справочника — сертралин и эсциталопрам, с оговоркой про дозозависимое удлинение QT у эсциталопрама и циталопрама.

Печень и почки

• Тяжёлое нарушение функции почек (КК менее 30 мл/мин) и нарушение функции печени: концентрация пароксетина в плазме повышается. Назначают дозы из нижней части терапевтического диапазона.
• Мониторинг печёночных проб. Повышение активности печёночных ферментов в инструкции стоит как редкое, поражения печени вплоть до гепатита с желтухой и печёночной недостаточностью — как очень редкие. При длительно повышенных пробах вопрос о прекращении лечения решает врач.

Сахарный диабет

СИОЗС могут влиять на показатели гликемического контроля — может потребоваться коррекция дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств. У пароксетина к этому добавляются прибавка массы тела и повышение концентрации холестерина (в инструкции — «часто»), что для пациента с диабетом 2 типа является самостоятельным аргументом против.

Беременность и лактация

Пароксетин — тот СИОЗС, который при беременности избегают в первую очередь. Это не общая осторожность класса, а конкретный сигнал, зафиксированный в самой инструкции.

• I триместр. Эпидемиологические исследования исходов беременности при приёме антидепрессантов в I триместре выявили увеличение риска врождённых аномалий, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), связанное именно с приёмом пароксетина. В абсолютных числах: встречаемость дефектов сердечно-сосудистой системы при применении пароксетина во время беременности приблизительно 1 на 50, тогда как ожидаемая в общей популяции — приблизительно 1 на 100 новорождённых. Инструкция прямо предписывает врачу рассмотреть возможность альтернативного лечения у беременных и планирующих беременность и назначать пароксетин только если потенциальная польза превышает возможный риск.
• Поздние сроки — PPHN. Приём СИОЗС, включая пароксетин, особенно на поздних сроках, сопряжён с повышенным риском персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых: риск в 4–5 раз выше наблюдаемого в общей популяции (фон — 1–2 случая на 1000 беременностей).
• III триместр — неонатальные осложнения. Описаны респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, артериальная гипертензия и гипотензия, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражимость, летаргия. Причинно-следственная связь с терапией не подтверждена. За такими новорождёнными требуется внимательное наблюдение.
• Преждевременные роды — сообщения есть, причинно-следственная связь с приёмом не установлена.
• Послеродовое кровотечение. Инструкция Рексетина отдельно указывает, что приём препаратов групп СИОЗС и СИОЗСН может повышать риск послеродового кровотечения.
• Лактация. Здесь картина заметно спокойнее: в грудное молоко проникают незначительные количества пароксетина; в опубликованных исследованиях у детей на грудном вскармливании его концентрация была неопределяемой (менее 2 нг/мл) или очень низкой (менее 4 нг/мл), признаков воздействия препарата у детей не выявлено. Тем не менее инструкция сохраняет ограничение: применять при кормлении только если польза для матери превышает потенциальный риск для ребёнка.
• Фертильность. Данные исследований на животных и человеческого материала in vitro могут указывать на некоторое влияние на качественные характеристики спермы; в сообщениях о применении у человека влияние оказалось обратимым. Влияния на фертильность человека до настоящего времени не наблюдалось.

Чего нельзя делать: узнав о беременности, самостоятельно бросить пароксетин. Это даёт одновременно синдром отмены у самого тяжёлого в этом отношении СИОЗС и риск рецидива депрессии, который сам по себе является независимым фактором плохих перинатальных исходов. Решение принимают психиатр и акушер-гинеколог вместе. Логика выбора СИОЗС при беременности разобрана в аспекте «Сертралин и беременность» — сертралин обычно и есть тот препарат, на который переводят.

Синдром отмены — главный практический узел пароксетина

Синдром отмены не означает ни привыкания, ни зависимости в наркологическом смысле — это прямая формулировка инструкции. Но по частоте и тяжести пароксетин здесь первый в классе.

Цифры из инструкции: нежелательные реакции при прекращении лечения регистрировались у 30% взрослых на пароксетине против 20% на плацебо; у детей и подростков — 32% против 24%.

Цифры из прямого сравнения: в РКИ Rosenbaum и соавт. (Biol Psychiatry, 1998) 242 пациента с депрессией в ремиссии, получавших поддерживающую терапию флуоксетином, сертралином или пароксетином от 4 до 24 месяцев, получили двойное слепое замещение препарата на плацебо на 5–8 дней. Исследование завершили 220 пациентов (91%). У пациентов на флуоксетине новых симптомов оказалось достоверно меньше, чем на сертралине и пароксетине (p < 0,001); наибольшая выраженность новых соматических и психологических симптомов — у пароксетина. Систематизация симптомов отмены СИОЗС как класса — Fava и соавт. (Psychother Psychosom, 2015).

Симптомы (по инструкции, с частотами): часто — головокружение, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревога, головная боль; нечасто — ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, эмоциональная лабильность, зрительные нарушения, ощущение сердцебиения, диарея, раздражительность. Сенсорные нарушения включают парестезии, шум в ушах и характерное «ощущение удара электрическим током» — то, что пациенты называют brain zaps. Нарушения сна включают яркие сны. Обычно симптомы возникают в первые дни после отмены и проходят самостоятельно в течение 2 недель, но у части пациентов сохраняются дольше.

Официальная схема отмены (из инструкции): снижать суточную дозу на 10 мг в неделю; по достижении 20 мг/сут держать эту дозу 1 неделю и только после этого отменить полностью. Если симптомы отмены появились при снижении дозы или после отмены — вернуться к предыдущей дозе, а дальше снижать медленнее.

Почему официальной схемы часто не хватает. Связь дозы и рецепторного связывания нелинейна: последние миллиграммы блокируют непропорционально много транспортёра, поэтому шаг «20 мг → 0» ощущается тяжелее, чем шаг «50 мг → 40 мг». Отсюда современный подход — гиперболический тапер, где каждый следующий шаг примерно вдвое меньше предыдущего по дозе, а не равен фиксированным 10 мг. Ограничение российского рынка: доступна только таблетка 20 мг с риской, минимальный удобный шаг — 10 мг; для более мелких шагов нужны жидкие формы или дробление под контролем врача. Полный разбор — в статье «Синдром отмены антидепрессантов: что делать»; та же логика на другом препарате — в аспекте «Венлафаксин и отмена».

Чего делать нельзя: бросать резко; «перетерпеть» тяжёлые симптомы неделями вместо возврата на предыдущую дозу; заменять препарат травами с серотонинергическим действием — зверобой на остаточном пароксетине даёт риск серотонинового синдрома.

Перевод на другой препарат

Сценарий «уйти с пароксетина» встречается часто: набор веса, сексуальная дисфункция, седация, планирование беременности, назначение тамоксифена. Ключевая ошибка здесь — не сам перевод, а его интерпретация: если начать новый препарат на фоне разворачивающейся отмены пароксетина, симптомы отмены будут восприняты как «новый препарат не подошёл», и пациент потеряет рабочий вариант лечения.

• Перевод ведёт врач. Схема зависит от текущей дозы, длительности приёма и того, куда переводят.
• Внутри класса (на сертралин или эсциталопрам) переход обычно проще: серотонинергическое действие не прерывается, и отмена пароксетина частично маскируется новым препаратом.
• «Флуоксетиновый мост». При застрявшем или непереносимом синдроме отмены применяется переключение на флуоксетин: за счёт периода полувыведения норфлуоксетина 7–9 суток его собственная отмена мягкая, и дальше уходят уже с него. Тактика описана в статье об отмене антидепрессантов.
• На венлафаксин — нужно учитывать, что оба препарата имеют тяжёлую отмену, и наложение двух процессов особенно неприятно.
• На бупропион — переход между разными механизмами (СИОЗС → NDRI); часто выбирается именно при сексуальной дисфункции и наборе веса на пароксетине, то есть при двух его сигнатурных проблемах сразу.
• На ИМАО — между отменой пароксетина и началом любого ингибитора МАО должна пройти не менее 1 недели.
• Помнить про CYP2D6. Ингибирование необратимо и сохраняется после отмены — стартовые дозы препаратов-субстратов CYP2D6 в первые дни после ухода с пароксетина ещё «работают как повышенные».

Пароксетин против других СИОЗС и СИОЗСН

Цифры по другим веществам — со страниц нашего справочника; строки взаимно согласованы.

Итог: по эффективности пароксетин не уступает — в сетевом мета-анализе Cipriani 2018 он входит и в группу наиболее эффективных препаратов, и в список первой линии по комбинированной оценке SUCRA. Различия между СИОЗС внутри класса по эффективности небольшие; выбор делается по профилю переносимости и по цене выхода. У пароксетина цена выхода самая высокая.

Бренды пароксетина в РФ

Данные о регистрационных удостоверениях — по справочнику Видаль РФ на 12 августа 2026 года (Видаль воспроизводит сведения Государственного реестра лекарственных средств; прямая сверка с реестром при подготовке страницы не выполнялась). Признаков отмены регистрации ни у одного из препаратов ниже нет — в отличие от, например, Эфевелона, у которого гос. регистрация отменена.

Молекула во всех трёх одна и та же. Различаются производство, вспомогательные вещества, упаковка и цена. Подробные разборы — на страницах Паксила и Рексетина.

Частые вопросы

Пароксетин вызывает зависимость?
Нет — в наркологическом смысле. Инструкция формулирует прямо: возникновение симптомов отмены не означает привыкания или зависимости, как это имеет место в случае веществ, являющихся предметом злоупотребления. Нет тяги, нет роста дозы для того же эффекта, нет поиска препарата. Но физическая адаптация есть, и у пароксетина она самая выраженная в классе — отсюда тяжёлая отмена.

Я поправился на несколько килограммов. Это пароксетин?
Вклад, скорее всего, есть: увеличение массы тела стоит в инструкции с частотой «часто». Но депрессия в ремиссии сама возвращает аппетит, так что часть прибавки — восстановление, а не побочный эффект. Это аргумент обсудить с врачом смену препарата, а не бросить приём.

Можно ли пропустить одну таблетку?
У пароксетина — хуже всего среди СИОЗС. В инструкции указано, что симптомы отмены в очень редких случаях возникают даже при одной случайно пропущенной дозе.

Мне назначили тамоксифен, я принимаю пароксетин.
Это ситуация, требующая обращения к врачу. Пароксетин необратимо ингибирует CYP2D6 и может снижать эффективность тамоксифена; инструкция прямо рекомендует рассмотреть возможность применения антидепрессантов, не оказывающих ингибирующего воздействия на CYP2D6 или оказывающих его в меньшей степени.

Почему при панике начинают с 10 мг, а при депрессии с 20 мг?
Потому что в начале лечения панического расстройства симптоматика может усилиться. Низкая стартовая доза предписана инструкцией именно для минимизации этого усиления.

Пароксетин седативный — значит, его пьют на ночь?
Нет. Инструкция предписывает приём утром во время еды. У части пациентов пароксетин даёт не сонливость, а ажитацию и бессонницу, и вечерний приём в таком случае ухудшает сон.

Через сколько будет понятно, работает ли он?
Инструкция задаёт первую точку оценки на 2–3-й неделе. Полноценное суждение — к 4–6-й неделе на адекватной дозе.

Можно ли принимать пароксетин с обезболивающими?
С НПВП и ацетилсалициловой кислотой повышается риск кровотечения — нужна осторожность и обсуждение с врачом. С трамадолом — риск серотонинового синдрома. Любые сочетания уточняются у лечащего врача.